Igénybejelentés
27/2021. (I. 29.) Korm. rendelete szerinti
ingyenes internet-hozzáférési szolgáltatás igénybevételére
I. Alulírott jogosult az 27/2020. (I.29.) Korm. rendelete szerintiingyenes internet-hozzáférési szolgáltatás igénybevételére vonatkozó igényemetaz alábbi adatok megadásával jelzem a hírközlési szolgáltató felé.
II. Jogosultsággal érintett előfizetés adatai
1. |
Előfizető neve:
|
|
2. |
Előfizető ügyfélszáma:
|
|
III. Jogosult és jogosultság adatai
1. |
A kedvezményre jogosult neve:
|
|
2. |
A jogosultság jogcíme (a megfelelő válasz megjelölendő) |
a)az előfizető maga a jogosult tanuló b)az előfizető a tanuló szülője, gondviselője c)a tanuló az előfizetőnél kívánja igénybe venni a kedvezményt d)az előfizető vagy házastársa, élettársa a jogosult pedagógus/oktató e)a jogosult pedagógus/oktató az előfizetőnél kívánja igénybe venni a kedvezményt |
3. |
A jogosultságot megalapozó középfokú oktatási intézmény neve:
|
|
4. |
A jogosultságot megalapozó középfokú oktatási intézmény6 jegyű OM száma: |
|
5. |
A jogosult 11 jegyű oktatási azonosítója:
|
|
6. |
Az ingyenes szolgáltatás igénybevételi helye[1]: (település neve, utca, házszám, emelet, ajtó) |
|
IV. Alulírott jogosult büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom a szolgáltató felé, hogy az 27/2021. (I.29.) Korm. rendelet szerinti ingyenes szolgáltatás igénybevételének feltételei fennállnak és az igénybejelentés valós adatokat tartalmaz.
AzAdatkezelési Tájékoztatót az igénybejelentés megtételét megelőzően megismertem.
…………………….., 2021. ……………. …
…………………………....
Jogosult aláírása
[1] A jogosult lakóhelye, tartózkodási helye vagy szálláshelye szerinti helyek közül egy jogosultság alapján csak egy helyen veheti a szolgáltatást ingyenesen igénybe!