Igénybejelentés

27/2021. (I. 29.) Korm. rendelete szerinti

ingyenes internet-hozzáférési szolgáltatás igénybevételére

 

I. Alulírott jogosult az 27/2020. (I.29.) Korm. rendelete szerintiingyenes internet-hozzáférési szolgáltatás igénybevételére vonatkozó igényemetaz alábbi adatok megadásával jelzem a hírközlési szolgáltató felé.

 

II. Jogosultsággal érintett előfizetés adatai

 

1.

Előfizető neve:

 

 

2.

Előfizető ügyfélszáma:

 

 

 

III. Jogosult és jogosultság adatai

 

1.

A kedvezményre jogosult neve:

 

 

2.

A jogosultság jogcíme

(a megfelelő válasz megjelölendő)

a)az előfizető maga a jogosult tanuló

b)az előfizető a tanuló szülője, gondviselője

c)a tanuló az előfizetőnél kívánja igénybe venni a kedvezményt

d)az előfizető vagy házastársa, élettársa a jogosult pedagógus/oktató

e)a jogosult pedagógus/oktató az előfizetőnél kívánja igénybe venni a kedvezményt

3.

A jogosultságot megalapozó középfokú oktatási intézmény neve:

 

 

4.

A jogosultságot megalapozó középfokú oktatási intézmény6 jegyű OM száma:

 

5.

A jogosult 11 jegyű oktatási azonosítója:

 

 

6.

Az ingyenes szolgáltatás igénybevételi helye[1]:

(település neve, utca, házszám, emelet, ajtó)

 

 

IV. Alulírott  jogosult büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom a  szolgáltató felé, hogy az 27/2021. (I.29.) Korm. rendelet szerinti ingyenes szolgáltatás igénybevételének feltételei fennállnak és az igénybejelentés valós adatokat tartalmaz.

AzAdatkezelési Tájékoztatót az igénybejelentés megtételét megelőzően megismertem.

 

 

…………………….., 2021. ……………. 

…………………………....

Jogosult aláírása



[1] A  jogosult lakóhelye, tartózkodási helye vagy szálláshelye szerinti helyek közül egy jogosultság alapján csak egy helyen veheti a szolgáltatást ingyenesen igénybe!